近九成公立醫(yī)院已開展臨床路徑管理——
把醫(yī)療“任性”關(guān)進(jìn)籠子里
當(dāng)74歲的李阿公用“健康恩澤”App參與自身的治療時并不知道這都是“臨床路徑”帶來的便利。近日，這位古稀老人因膽總管結(jié)石住進(jìn)浙江臺州醫(yī)院，而此病正是該院臨床路徑覆蓋的252個病種之一。
在App中，李阿公通過住院管家可以及時獲悉每天需要進(jìn)行哪些治療，而他又需要注意什么，“有了這個，從入院第一天我就知道會在這里住幾天，醫(yī)生會做什么檢查，用什么藥，什么時候手術(shù)，都知道，這讓我心里很踏實。”
此案例近日在國家衛(wèi)生計生委主持召開的發(fā)布會上被交流以作示范。參加交流的包括該委的相關(guān)負(fù)責(zé)人，北京大學(xué)人民醫(yī)院、浙江省臺州醫(yī)院、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的負(fù)責(zé)人。會上，國家衛(wèi)計委宣布，截至今年一季度，全國像臺州醫(yī)院這樣開展臨床路徑管理的公立醫(yī)院已近7000家，占比88.5%；累計印發(fā)臨床路徑達(dá)1212個，覆蓋臨床主要專業(yè)30多個。
這顯然被視為一項重大進(jìn)展。事實上，新醫(yī)改以來，政府視臨床路徑管理為重大舉措而屢屢強(qiáng)力推行。早在2009年，原衛(wèi)生部即印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》以建章程，并確定23個�。▍^(qū)、市）100多家醫(yī)院作為首批試點單位。去年，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組在《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》中，將推進(jìn)此項工作作為重要的經(jīng)驗和任務(wù)。
在決策者看來，推進(jìn)分級診療、加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，乃至推進(jìn)醫(yī)療支付方式改革，都離不開臨床路徑管理的支撐。而其效果似乎是令人滿意的。
何謂臨床路徑？它是指針對某種疾病或某種手術(shù)制訂的、具有科學(xué)性和時間順序性的患者照顧計劃，其核心是將某種疾病或手術(shù)所涉及的關(guān)鍵檢查、治療、護(hù)理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確�；颊咴谡_的時間、正確的地點，得到正確的診療服務(wù)。
北京大學(xué)人民醫(yī)院副院長張俊以烹飪流程來形容臨床路徑。“紅燒帶魚怎么燒制才好吃，那是有一套方法和標(biāo)準(zhǔn)的，包括如何腌制，何時下鍋，多久出鍋等。臨床路徑本質(zhì)上與此類似，只是更為復(fù)雜一些。比如甲狀腺腫瘤的治療，醫(yī)生怎么干，護(hù)士怎么幫，家屬怎么配合，都有一套規(guī)范，不能想干什么就干什么�！�
浙江省臺州醫(yī)院原院長陳海嘯則把臨床路徑比喻為汽車的導(dǎo)航�！捌噷�(dǎo)航是把所有的地理信息、汽車的運行計算好，來指引駕駛員。臨床路徑是把人們對疾病的認(rèn)識和治療的經(jīng)驗進(jìn)行優(yōu)化，選擇最快捷、最高效、最方便的診療方案來指導(dǎo)醫(yī)生�！�
雖然普通人對此學(xué)術(shù)色彩濃郁的詞匯較感陌生，但它并不是什么新鮮事物。早在20世紀(jì)80年代，美國政府為了遏制飛漲的醫(yī)療費用、提高衛(wèi)生資源的利用率，即以法律的形式確定“診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制”。在此背景下，美國新英格蘭醫(yī)療中心的護(hù)士Karen Zander第一個運用了臨床路徑。這種方法被證實既可縮短住院天數(shù)、節(jié)約護(hù)理費用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果，遂引起了醫(yī)學(xué)界的重視被推而廣之。
對于飽受過度醫(yī)療、看病貴之苦的國人，讓醫(yī)生規(guī)矩行醫(yī)、讓患者明白看病的臨床路徑的吸引力是顯而易見的。濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的故事就頗為典型。
2003年，一名姓呂的患者在該院做急性闌尾炎手術(shù)，發(fā)現(xiàn)同樣的治療收費卻大相徑庭，他比另一個患者多花了一半，于是投訴到院里。醫(yī)院經(jīng)過核查處理，給患者下了保證：同樣的病同樣治療同樣收費。此后，醫(yī)院率先啟動了臨床路徑管理改革，以消除按項目付費下的逐利行為。
據(jù)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副院長班博介紹，2003年，該院通過制訂臨床路徑，成本測算，剔除不合理的診療項目，優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，出臺了單病種限價方案并實施。實施一年后分析顯示，在提升診療質(zhì)量的前提下，病種費用平均降幅約30%。如室間隔缺損、房間隔缺損兩個病種，平均每例住院費用由1.7萬元降至1萬元。
實際上，效果是整體上的。一院如此，一國也如此。國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局副局長郭燕紅稱，實施臨床路徑以來，全國醫(yī)院平均住院日由2009年的10.5天下降到2016年的9.4天，年均下降0.22天，縮短10.5%。實施臨床路徑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者醫(yī)療費用總體呈現(xiàn)下降趨勢，費用結(jié)構(gòu)趨于合理，臨床路徑組的次均住院費用增長幅度基本上均低于非臨床路徑組。同時，開展臨床路徑管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全指標(biāo)控制良好。入徑人數(shù)和完成人數(shù)排前10位病種的死亡率、醫(yī)院感染率、手術(shù)部位感染率等指標(biāo)均處于較低水平。
不過，臨床路徑的推廣對醫(yī)院、醫(yī)生是一個考驗。原來有幾十種藥可開，現(xiàn)在被“優(yōu)化”為幾種；原來可以做的檢查，現(xiàn)在則不被允許。這種“自由裁量權(quán)”的壓縮無疑是痛苦的。另外，臨床路徑如何及時進(jìn)行更新以回應(yīng)技術(shù)的進(jìn)步和實踐的發(fā)展也是問題。
陳海嘯說，臺州醫(yī)院引入臨床路徑管理之始醫(yī)生們頗不適應(yīng)，讓各科室報臨床路徑項目全報疑難雜癥。這明顯是一種抗議或者誤解，因為疑難雜癥最不適合臨床路徑。然而，這不是不可克服的。臺州醫(yī)院是通過凝聚共識、強(qiáng)化培訓(xùn)、充分授權(quán)逐漸完成了改革�！耙ㄟ^激勵機(jī)制、信息化手段讓一線的醫(yī)生也受益、也感到方便，臨床路徑才容易被接受、被遵循”。
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