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　　醫(yī)藥網(wǎng)8月9日訊　國(guó)家醫(yī)保目錄談判結(jié)果已經(jīng)出來(lái)半月余，討論熱度在逐漸冷卻，然而小編對(duì)未來(lái)執(zhí)行細(xì)則愈加感興趣，國(guó)家目前也未有進(jìn)一步指示，因此梳理信息做幾點(diǎn)分析，希望能起到拋磚引玉的效果，傾聽(tīng)來(lái)自業(yè)內(nèi)大拿的聲音。

　　國(guó)家藥品目錄談判早在2009年國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整時(shí)，就響應(yīng)著《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的號(hào)召被提了出來(lái)，翻出來(lái)那一年的調(diào)整方案，有如下一段描述：

　　這一機(jī)制的實(shí)施落地，一等就是8年。雖然等待的時(shí)間如此之長(zhǎng)，但是此次談判結(jié)果是成功的，36個(gè)藥品談判進(jìn)入目錄，成功率達(dá)到81.8%，與2016年平均零售價(jià)相比，談判藥品的平均降幅達(dá)到44%，最高的達(dá)到70%，如此高的議價(jià)能力，可見(jiàn)國(guó)家醫(yī)保部門做足了功課。

　　說(shuō)到這里，不得不提地方醫(yī)保部門對(duì)準(zhǔn)入談判的探索，這些探索給國(guó)家醫(yī)保部門提供了最切身的經(jīng)驗(yàn)�；仡櫼幌陆陙�(lái)地方談判的情況，可以發(fā)現(xiàn)談入產(chǎn)品多數(shù)為靶向藥品和罕見(jiàn)病藥品，而慢病藥品相對(duì)較少，這是由于慢病藥品大多在醫(yī)保目錄內(nèi)已經(jīng)有同類產(chǎn)品，對(duì)于地方醫(yī)保部門來(lái)說(shuō)，開(kāi)展談判需要迫切解決的是患者用藥的雪中送炭，而非錦上添花，靶向藥品和罕見(jiàn)病藥品的相對(duì)不可替代性才是迫切將其納入報(bào)銷范圍的原因所在。而國(guó)家本次談判的一些慢病產(chǎn)品，多為獨(dú)家產(chǎn)品，價(jià)格高于同類，不適宜直接納入目錄，因此通過(guò)談判降低價(jià)格至同類產(chǎn)品水平。

　　地方談判準(zhǔn)入藥品一窺

　　根據(jù)地方政府部門公開(kāi)文件不完全統(tǒng)計(jì)（除伊馬替尼和曲妥珠單抗，其他品種統(tǒng)計(jì)省市/地市僅為浙江、湖南、山東、上海、成都、深圳、佛山、青島、江西）

　　第一類： 直接納入2017國(guó)家醫(yī)保目錄的產(chǎn)品

　　此類產(chǎn)品的特點(diǎn)一方面是上市時(shí)間長(zhǎng)、仿制品已上市造成價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。典型的如伊馬替尼。

　　伊馬替尼的仿制品最新在江西的中標(biāo)價(jià)達(dá)到了單片14.05元，這且不是全國(guó)最低中標(biāo)價(jià)。（小程序：正大天晴甲磺酸伊馬替尼最新中標(biāo)價(jià)格）

　　伊馬替尼在進(jìn)入17版目錄前，已經(jīng)在19個(gè)省可以報(bào)銷，毫無(wú)疑問(wèn)，諾華腫瘤在格列衛(wèi)上展現(xiàn)出了強(qiáng)大的市場(chǎng)準(zhǔn)入能力，而陸勇案引起的廣大社會(huì)關(guān)注，從某種意義上來(lái)說(shuō)也對(duì)本產(chǎn)品的醫(yī)保準(zhǔn)入產(chǎn)生了一定的積極影響。很多慢�；颊弋�(dāng)初尋求印度版伊馬替尼的原因就在于醫(yī)保報(bào)銷和價(jià)格，而格列衛(wèi)雖然有著一系列慈善活動(dòng)，但價(jià)格仍然比較昂貴。仿制品的上市有望進(jìn)一步降低患者的治療費(fèi)用，最新的數(shù)據(jù)顯示，伊馬替尼的仿制品最近在江西的中標(biāo)價(jià)僅為14.05元/片，直接將靶向藥物的價(jià)格拉至和傳統(tǒng)化療接近的價(jià)格，直接進(jìn)入目錄也是理所應(yīng)當(dāng)?shù)摹?/span>

　　另一方面，如果整體費(fèi)用和之前進(jìn)入目錄的產(chǎn)品比較接近，即使是獨(dú)家產(chǎn)品，也有直接進(jìn)入目錄的可能，如巴利昔單抗、兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白、抗人T細(xì)胞兔免疫球蛋白這3個(gè)移植抗排異的產(chǎn)品。

　　第二類： 國(guó)家談判準(zhǔn)入的產(chǎn)品

　　此類產(chǎn)品的特點(diǎn)是價(jià)格相對(duì)同類較貴，而暫時(shí)沒(méi)有仿制品上市。典型的如曲妥珠單抗。曲妥珠單抗從銷售數(shù)據(jù)上來(lái)看，是目前國(guó)內(nèi)銷售額最高的靶向產(chǎn)品，和伊馬替尼一樣，諸多省市單獨(dú)專門為這兩個(gè)品種出了文件，在全國(guó)很多地方實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保報(bào)銷。而本次曲妥珠單抗卻沒(méi)有直接進(jìn)醫(yī)保，一方面無(wú)疑是因?yàn)楠?dú)家身份和價(jià)格昂貴，另一方面，HER2靶點(diǎn)目前國(guó)內(nèi)雖然在研產(chǎn)品較多，但是實(shí)際上市的也就赫賽汀和泰立沙（靶點(diǎn)是EGFR+HER2）。

　　如果是上市產(chǎn)品比較多的靶點(diǎn)，那么在準(zhǔn)入時(shí)毫無(wú)疑問(wèn)就是刺刀見(jiàn)紅了，比如熱門靶點(diǎn)EGFR，本次2個(gè)衛(wèi)計(jì)委談判的產(chǎn)品得以直接進(jìn)入目錄，而厄洛替尼進(jìn)行了談判。

　　三個(gè)同靶點(diǎn)同適應(yīng)癥的替尼各自經(jīng)歷了衛(wèi)計(jì)委談判和人社部談判

　　此三個(gè)替尼一直競(jìng)爭(zhēng)激烈，在地方上的報(bào)銷數(shù)量齊頭并進(jìn)，都進(jìn)入了7-8個(gè)地區(qū)。厄洛替尼2015年樣本醫(yī)院銷售額同比降低13.8%，在其他二者通過(guò)國(guó)家談判降價(jià)后市場(chǎng)進(jìn)一步退縮，所以這一次國(guó)家醫(yī)保談判肯定是勢(shì)在必得了。從日治療費(fèi)用上看，吉非替尼和厄洛替尼都是一日一次，埃克替尼一日三次日費(fèi)用實(shí)際為198.6元，相差不是很大�？梢钥闯�，升級(jí)版的厄洛替尼談判時(shí)間晚于其他二者，但從降幅來(lái)看是最大的，而且從日治療費(fèi)用來(lái)看已經(jīng)是最便宜的了。

　　第三類： 國(guó)家談判失敗的產(chǎn)品

　　此類產(chǎn)品的特點(diǎn)一方面是競(jìng)爭(zhēng)激烈，而降價(jià)的動(dòng)力不足。典型的如西妥昔單抗、英夫利西單抗，這兩個(gè)產(chǎn)品在地方準(zhǔn)入的數(shù)量都不算少，納入國(guó)家醫(yī)保談判范圍本身也不是容易的事。比起無(wú)緣談判的產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，應(yīng)該說(shuō)，能進(jìn)入談判就意味著產(chǎn)品是有一定的市場(chǎng)份額和專家支持度的。但無(wú)奈2個(gè)產(chǎn)品同類都有直接進(jìn)入目錄的產(chǎn)品。EGFR前有吉非替尼和�？颂婺嶂苯舆M(jìn)入目錄，同時(shí)又有厄洛替尼和尼妥珠單抗在進(jìn)行談判，在這種情況下，西妥昔單抗降價(jià)的壓力毫無(wú)疑問(wèn)是巨大的。TNF-α前有重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白直接進(jìn)入了目錄，雖然英夫利西單抗在考慮到慈善的情況下，療程費(fèi)用和前者是比較接近的，然而限克羅恩病的這種病種限制，可以說(shuō)直接給談判打上了失敗的符號(hào)。

　　另一方面，有些產(chǎn)品在長(zhǎng)遠(yuǎn)的策略制定上來(lái)看就有些失誤了。罕見(jiàn)病用藥波生坦，在地方準(zhǔn)入的數(shù)量應(yīng)該說(shuō)是比較多的，而且在肺動(dòng)脈高壓治療方面，PDE5類國(guó)內(nèi)都沒(méi)適應(yīng)癥，伊洛前列素又是個(gè)準(zhǔn)退市的狀態(tài)，波生坦的地位是比較穩(wěn)固的。然而，該產(chǎn)品2016年初專利到期時(shí)先行主動(dòng)降價(jià)80%，這種史無(wú)前例的降價(jià)行為談判前就有人認(rèn)為不符合產(chǎn)品價(jià)格周期和行業(yè)價(jià)格規(guī)律。談判時(shí)，最終在政府談判方的進(jìn)一步降價(jià)要求下，談判失敗，最終苦的還是國(guó)內(nèi)的肺動(dòng)脈高壓患者。

　　第四類： 未納入談判范圍的品種

　　此類產(chǎn)品一方面是一些價(jià)格相對(duì)比較昂貴，同類產(chǎn)品又已在目錄的產(chǎn)品。比如同樣是TNF-α，世界第一銷量藥品阿達(dá)木單抗、以及依那西普，雖然之前在一些城市有過(guò)成功談判的例子，但是整體市場(chǎng)份額并不大，在本次談判中也沒(méi)有獲得專家支持。

　　另一方面是一些產(chǎn)品上市時(shí)間較晚，從產(chǎn)品的分類來(lái)說(shuō)屬于比較新的一代，當(dāng)然價(jià)格也是非常昂貴的，由于市場(chǎng)份額小，而專家知曉率都不見(jiàn)得足夠，所以也沒(méi)有進(jìn)入談判。

　　從以上情況看，地方談判準(zhǔn)入和列入國(guó)家談判的關(guān)系雖然不是完全正向，依舊可見(jiàn)表格里的報(bào)銷地區(qū)自上而下密度在遞減。不同之處在于，各地區(qū)不需要兼顧發(fā)達(dá)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的基金壓力差異，除了議價(jià)能力本身較弱的客觀因素，對(duì)降價(jià)的硬性需求并不是特別強(qiáng)烈，納入了更豐富的產(chǎn)品。

　　在本次國(guó)家談判之前，地方政府的醫(yī)保談判準(zhǔn)入在政策方面是比較模糊或者籠統(tǒng)的，雖然在上文提及的十二五醫(yī)改規(guī)劃《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》、09年醫(yī)保目錄執(zhí)行通知、《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件上有傳達(dá)近似的精神，然而國(guó)家自身并未開(kāi)展談判，也沒(méi)有指導(dǎo)性的意見(jiàn)，患者用藥需求得不到與時(shí)俱進(jìn)的滿足，地方談判算是應(yīng)運(yùn)而生。

　　所以，在這種模糊的政策背景下，具體到每個(gè)地區(qū)，藥品談判的背景、潛在推動(dòng)者、資金來(lái)源和機(jī)制也有所不同，因此所叫名字也各有區(qū)別，如浙江省、湖南省、佛山市將藥品納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷體系，由大病保險(xiǎn)基金出資，覆蓋所有參保人，命名為大病保險(xiǎn)特殊藥品報(bào)銷目錄；而深圳和成都可以稱作重大特疾病特殊藥品補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人員自愿參與，需額外繳納一定的小額費(fèi)用（深圳20元、成都區(qū)別參保人身份按比例繳納），其余大部分由政府補(bǔ)貼（財(cái)政或者醫(yī)保基金）。

　　那么，地方談判的形式在未來(lái)是否還可以延續(xù)呢？

　　從本次談判的嚴(yán)格程度來(lái)說(shuō)，延續(xù)地方談判藥品的報(bào)銷，對(duì)于降價(jià)進(jìn)入目錄的36個(gè)藥品，是不公平的。拿曲妥珠單抗來(lái)看，在此次談判前，根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，已經(jīng)在全國(guó)12個(gè)省市可以報(bào)銷，可以報(bào)銷的省市在很大可能性上是銷量的主要來(lái)源，接受64.8%的降價(jià)幅度以價(jià)換量是不是點(diǎn)虧了？所以，將談判失敗的產(chǎn)品排除出地方醫(yī)保目錄，從一定角度上意味著程序正義。

　　據(jù)悉，人社部在最近的一次全國(guó)醫(yī)保目錄工作溝通會(huì)上，明確的提出各省市不得再將未談入的8個(gè)品種納入醫(yī)保目錄，并且有可能會(huì)擬一份有關(guān)執(zhí)行落地的要求至各省。而各省的方案也出了十余，除了在談判前就已經(jīng)出臺(tái)方案的省份，其他省市已經(jīng)確定了不再納入。

　　如此以來(lái)，對(duì)于前文提及的三個(gè)談判失敗品種，打擊更大了，由于這3個(gè)產(chǎn)品之前實(shí)現(xiàn)了數(shù)個(gè)地區(qū)的報(bào)銷，這意味著目前可以報(bào)銷的地區(qū)變成了無(wú)法報(bào)銷，未來(lái)幾年內(nèi)也再?zèng)]有機(jī)會(huì)。如果早知是這樣的結(jié)果，是否直接拒絕談判，或者咬牙降價(jià)會(huì)是更好的策略？

　　然而事實(shí)上，本次省級(jí)增補(bǔ)的調(diào)入名額限定為291個(gè)，目前因?yàn)樯弦淮握{(diào)整數(shù)目超額、三保合一目錄合并品種增加等等，有的省份未調(diào)已超，有的剩余名額很少，加之地方談判產(chǎn)品大多價(jià)格昂貴，患者數(shù)寡，在地方目錄評(píng)審中分科不細(xì)的情況下并不能占到什么優(yōu)勢(shì)，進(jìn)入目錄的難度巨大。

　　那么，地方談判一定就沒(méi)有機(jī)會(huì)了么？

　　在政策角度上，國(guó)家雖未規(guī)定可以繼續(xù)地方談判，但也并不曾明令禁止。從基金管理角度來(lái)說(shuō)，即使是同一個(gè)省，不同統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)濟(jì)也會(huì)有一定的差異，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)通過(guò)談判的方式將相對(duì)昂貴一些的藥物納入報(bào)銷范圍，從患者的角度上說(shuō)，減輕了負(fù)擔(dān)；從社會(huì)的角度上說(shuō)，緩解了因病致貧返貧的情況。特別是一些罕見(jiàn)病藥物，從患病人群數(shù)量上來(lái)看，并不會(huì)對(duì)基金產(chǎn)生過(guò)多的負(fù)擔(dān)，如前文提及的波生坦以及伊米苷酶等產(chǎn)品，屬于用藥延續(xù)性強(qiáng)的救命藥品，一旦不能報(bào)銷，患者無(wú)力負(fù)擔(dān)，會(huì)產(chǎn)生一定的社會(huì)負(fù)面影響。

　　之前，國(guó)家也在征求關(guān)于醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的意見(jiàn)，其實(shí)未來(lái)或許可在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)先行試點(diǎn)，依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)，對(duì)一些比較昂貴的藥物實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。如出現(xiàn)療效更好，經(jīng)濟(jì)性更佳的產(chǎn)品，現(xiàn)有產(chǎn)品也可以及時(shí)調(diào)出，從而實(shí)現(xiàn)更好的管理醫(yī)�；鸬哪康�。在方式上，前文提及的由個(gè)人額外繳納一定金額結(jié)合政府出資的機(jī)制創(chuàng)新，引導(dǎo)商險(xiǎn)主導(dǎo)承辦，額外擴(kuò)充重大疾病的藥品報(bào)銷可能也是個(gè)好的方向。最重要的一點(diǎn)，為保證公平性，國(guó)家可針對(duì)談判制定原則，予以指導(dǎo)和監(jiān)督，使地方談判的專業(yè)嚴(yán)格程度和國(guó)家談判保持一致，降價(jià)水平一致，避免出現(xiàn)不必要的博弈。

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